Desire Asensio Alcaide
NIF: 24382665C
C/ San Miguel nº 22,
Benisano 46182, (Valencia)
Tfno: 677 35 50 71
mail: desireeasensio@hotmail.es
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DEPILACIÓN LÁSER
Datos del Cliente
DECLARO
Que por el presente documento requiero y autorizo al Profesional del Centro a realizar la depilación
láser.
BREVE EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Me han informado sobre la depilación láser y conozco que la naturaleza del mismo produce un calentamiento selectivo del folículo piloso que conduce a su destrucción sin afectar a los tejidos circundantes. Se me ha informado de que la depilación completa de un zona se puede conseguir en seis-ocho sesiones, aunque en función del tipo de piel, pelo y la zona tratada, pueden ser necesarias más. He sido informada igualmente y conozco que durante la duración del tratamiento existe un cantidad de pelo en reposo, de manera que nunca se consigue eliminar la totalidad del pelo. Las sesiones se separan por periodos de alrededor de 6 semanas.
RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES
El tratamiento normalmente es poco molesto y no suele presentar complicaciones, pero entiendo la posibilidad de EFECTOS SECUNDARIOS que se producen raramente, como la aparición de zonas de híper o hipopigmentación transitoria, quemaduras, que suelen ser transitorias, púrpuras cicatrices y erupciones acneiformes, así como efectos térmicos pasajeros como enrojecimiento, eritemas, quemazón leve, hematomas temporales y decoloración transitoria de la piel.
CONFIRMO que, se me han advertido todas las contraindicaciones para la realización del tratamiento, tales como, herpes simple, tratamientos médicos fotosensibles, embarazo, lactancia, diabetes y tener un
historial de cicatrices queloideas o procesos malignos, así como una reciente exposición al sol o si se planea dicha exposición.
Además se me ha informado de que debo comunicar al personal del centro el
consumo de cualquier sustancia farmacológica y el cambio de mi estado basal (embarazo, enfermedad, alergia..) en el transcurso de todo mi tratamiento. Está desaconsejado, igualmente en pieles muy
bronceadas o que acaben de recibir rayos UVA, aumentando en estos casos el riesgo de quemaduras, así
como realizar cualquier tipo de exfoliación o peelings una semana antes de recibir el tratamiento.
Además se me ha informado de que debo comunicar al personal del centro el consumo de cualquier sustancia farmacológica y el cambio de mi estado basal (embarazo, enfermedad, alergia...). Esta desaconsejado, igualmente, en pieles muy broceadas o que acaben de recibir rayos U.V.A., aumentando
en estos casos el riesgo de quemaduras, así como realizar cualquier tipo de exfoliación o peelings una semana antes de recibir el tratamiento. clínico quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
RECONOZCO que no se me ha dado en absoluto tal garantía, siendo la finalidad del mismo una mejora substancial. Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este
consentimiento.
ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia , la técnica y como inherentes a este tratamiento.
VACUNAD@S COVID
Evite el tratamiento de relleno 2 semanas antes y 3 semanas después de recibir la vacuna COVID. Reorganice las citas si es necesario para garantizar este espacio mínimo entre los dos.
La última actualización de los efectos secundarios de Covid-19 de la Agencia Española del Medicamento y productos Sanitarios (Aemps), incorpora algunas novedades en las fichas técnicas. Una de ellas es que, en la vacuna de Pfizer/Biontech, se incluye "la posible aparición de inflamación localizada después de la vacunación en personas que habían recibido previamente inyecciones de relleno en la cara", como ácido hialurónico.
Las personas con rellenos dérmicos pueden tener inflamación de aparición brusca y tardía tras inocularse la vacuna.
RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan
necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas.
En caso de complicaciones durante el tratamiento autorizo al Centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional.
COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido, se me informa que el resultado estético del tratamiento depende del fototipo de cada persona. Comprendo que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pueda no ser el esperado por mí.
SE ME HA INFORMADO que después del tratamiento es normal que la zona presente un eritema o edema normalmente ligero e incluso puede que aparezca alguna ampolla, pero estos efectos, por lo general, irán remitiendo a las pocas horas, aunque en algún caso pudieran llegar a ser más persistentes.
No obstante en un tratamiento con luz de alta intensidad nunca se debe descartar el riesgo de que en la zona tratada pudiera aparecer alguna quemadura de primer o segundo grado. Sobre todo el riesgo es
mayor en las pieles oscuras o que hayan estado expuestas al sol recientemente y presenta una alta concentración de melanina. También puede aparecer algún cambio pigmentario (hipopigmentación o hiperpigmentación) que por lo general siempre ha sido transitorio y tratado adecuadamente remite al poco tiempo.
DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y haber dado toda la información respecto a antecedentes clínico quirúrgicos, antecedentes personales tales como alergias, antecedentes
de herpes simple facial o familiares de queloides o cualquier otra circunstancia.
Estoy de acuerdo en que no se me ha dado la garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido, pero sí a ejecutarlo con la diligencia debida, lo que la ciencia y la técnica indican.
Asimismo, he COMPRENDIDO las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También he sido informado, he comprendido y acepto el alcance, los riesgos y las contraindicaciones descritas para el tratamiento.
INDICACIONES ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:
Es conveniente que realice los cuidados necesarios para conseguir los resultados óptimos del tratamiento.
ME COMPROMETO a seguir fielmente las instrucciones del profesional para antes, durante y después
del tratamiento mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas de
fotoprotección recomendadas, especialmente el evitar completamente la exposición de las zonas
tratadas al sol y a las radiaciones UVA durante un periodo de 4 semanas y la de hidratar la piel en
profundidad con la crema post-laser durante todo el tratamiento, entendiendo que ello facilitará la
evolución del tratamiento. Se me ha informado de los pasos a seguir, tales como evitar el uso de
maquillajes sobre la cara y la prohibición de depilar con cera o pinzas las zonas dos semanas antes del
procedimiento. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes.
● Nunca exponer la zona tratada al sol como mínimo 3 días antes de la sesión. Acudir a la
sesión con ropa tapada, cómoda y holgada. Nunca utilizar ropa corta, en especial en
verano.
● Evitar completamente la exposición de las zonas tratadas al sol y a las radiaciones UVA
durante un periodo de 4 semanas.
● Hidratar la piel en profundidad con la crema post-laser durante todo el tratamiento
Evitar el uso de productos autobronceadores o activadores de la melanina o
decoloración del vello, 15 días antes de la sesión
● No omitir o alterar datos al exponer mi historial y antecedentes clínico quirúrgicos,
especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
● Informar de cualquier tratamiento o principio activo al que se está sometido, en
especial aquellos citados como reactivos de fotosensibilidad.
● No realizar cualquier tipo de exfoliación o peelings una semana antes de recibir el
tratamiento.
● Evitar el uso de otras técnicas arranque durante al menos 20 días antes de la sesión. El
día de la sesión, siempre acudir con la piel limpia, sin el uso de cremas ni
desodorantes.
● No utilizar maquillaje el día de la sesión (se puede retirar en el centro en caso
contrario)
● Si se va a exponer al sol es necesario una protección mínima de 50+ No utilizar agua a
temperaturas superiores a 34° o 36° durante 48 horas antes y después de la sesión,
dependiendo del enrojecimiento de la zona.
● No realizar ejercicio físico 48 horas antes y después de la sesión
● No bañarse en piscinas, baños, saunas 48 horas antes y después de la sesión.
● El tratamiento es totalmente contraindicado en personas sometidas a tratamientos
para el acné, tales como: Neotigasón, tigasón o roacután.
● El tratamiento es totalmente contraindicado en personas sometidas a tratamientos de
láser CO2 o dermo-abrasión.
● En caso de aparecen cualquiera de los efectos secundarios citados en el
consentimiento informado, es aconsejable acudir al centro.
CONTRAINDICACIONES:
● Embarazo o periodo de lactancia
● Enfermedad
● Hirsutismo provocado por patologías médicas
● Cáncer de piel
● Psoriasis
● Problemas de coagulación
● Vitíligo
● Queloides
● Reacciones en la piel de infecciones virales
● Pieles con quemaduras
● Tatuajes
● Tratamientos médicos fotosensilbles, como antibióticos incluso analgésicos más comunes como
Ibuprofeno.
CONSIENTO
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Se me ofrece la opción de revocación de este consentimiento en cualquier momento que yo lo decida.
Consiento la realización de este tratamiento.
Enterado y conforme,