Desire Asensio Alcaide

NIF: 24382665C

C/ San Miguel nº 22,

Benisano 46182, (Valencia)

Tfno: 677 35 50 71

mail: desireeasensio@hotmail.es

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO CON ÁCIDO HIALURÓNICO RETICULADO

Datos del Cliente

DECLARO

Que por el presente documento requiero y autorizo al Profesional de medicina Dra. Mª Victoria Marqués De La Cruz con el número de colegiado 46/18512 a realizar el tratamiento conocido como FILLER DE ÁCIDO HIALURÓNICO.

BREVE EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO

  • El ácido hialurónico es un producto sanitario en forma de gel estéril  y  sintético de origen no animal, no pirogénico, claro, incoloro y transparente, compuesto por moléculas entrecruzadas de hialuronato. El tratamiento consiste en inyectar en tejido dérmico o  subdérmico ácido hialurónico.

  •  El objetivo de la técnica es conseguir un relleno dérmico o subdérmico en el tratamiento de arrugas, cicatrices, deformidades del contorno o aumento y disminución de los labios. 

  • La realización del tratamiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.

  • La duración del efecto conseguido es variable, oscilando entre seis meses y dos años. La necesidad de volver a inyectar varía según el lugar y depende de diversos factores.

  • Se puede repetir el tratamiento o inyectar pequeñas dosis para retoque, siempre que sea necesario, sin necesidad de intervalo.

  • Se me ha explicado que el procedimiento se realiza habitualmente con anestesia local en crema, utilizando como máximo 60 gr por los riesgos de intoxicación (metahemoglobinemia) por su absorción sistémica;  o bien refrigerando  la zona. Ello me puede producir enrojecimiento e irritación transitoria de la piel en la que se ha aplicado.

  • Puede ser necesaria la administración de anestesia  local  con lidocaína o mepivacaína, es estos casos será consensuado con el paciente.

RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES

CONFIRMO que, respecto al tratamiento mencionado, se me ha explicado a fondo y con palabras comprensibles para mí los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir. Se me han explicado igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado, con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido la intervención anteriormente descrita.

ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y COMPLICACIONES descritos por la ciencia , la técnica y como inherentes a este tratamiento. Entre otros principales riesgos que me han sido explicados son los siguientes:

  • Riesgo y complicaciones comunes a cualquier tratamiento estético, entre otras reacciones alérgicas a la sustancia empleada (por lo general leves, que remiten bajo el tratamiento adecuado o incluso sin tratamiento), hematomas, edemas o inflamación que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados.

  • De manera infrecuente necrosis, que se trataría según el protocolo médico con los recursos necesarios.

  • Riesgos y complicaciones específicos de este tratamiento que me han sido explicados y que asumo y acepto. Especial, aunque raramente aparecen: hematomas, enrojecimiento, decoloración y lesiones acneiformes en el punto de inyección. En casos excepcionales pueden producirse  infecciones o granulomas.

  • También me ha advertido el personal sanitario que es importante conocer mis antecedentes personales de posible alergia a medicamentos, especialmente los anestésicos, el padecimiento de enfermedades autoinmunes y el uso de medicamentos que puedan interferir o modificar la coagulación sanguínea, por lo que debo comunicarle cualquiera de estos hechos, u otros que me parezcan de interés antes de  que vaya a practicarme el implante.

  • En el caso del tratamiento de labios deberé informar si en algún momento he sufrido herpes labial.

VACUNAD@S COVID:

  • Evite el tratamiento de relleno 2 semanas antes y 3 semanas después de recibir la vacuna COVID. Reorganice las citas si es necesario para garantizar este espacio mínimo entre los dos.

  • La última actualización de los efectos secundarios de Covid-19 de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Aemps),  incorpora algunas novedades en las fichas técnicas. Una de ellas es que, en la vacuna de Pfizer/Biontech, se incluye "la posible aparición de inflamación localizada después de la vacunación en personas que habían recibido previamente inyecciones de relleno en la cara", como ácido hialurónico.

  • Las personas con rellenos dérmicos pueden tener inflamación de aparición brusca y tardía tras inocularse la vacuna.

RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas, incluyendo además procedimientos como biopsias, radiografías, etc. 

En caso de complicaciones durante el tratamiento autorizo al Centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional.


COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido, se me informa que el resultado estético del tratamiento depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no de queloides, aparición de reacciones al producto (como por ejemplo fibrosis). Comprendo que nadie puede garantizar la perfección absoluta. 


SE ME HA INFORMADO que el número de sesiones y/o cantidad de producto que es necesario para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de producto o número de sesiones que son necesarias, por la diferente forma de absorción/reacción de cada paciente.


ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del profesional, antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas postratamiento recomendadas por el Centro que me dan por escrito. Se me facilita un teléfono de contacto para caso de urgencia o complicación. 


DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial  y haber dado toda la información  respecto a antecedentes clínico quirúrgicos, antecedentes personales tales como alergias, antecedentes de herpes simple facial  o familiares de queloides o cualquier otra circunstancia .


Estoy de acuerdo en que no se me ha dado la garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido, pero sí a ejecutarlo con la diligencia debida, lo que la ciencia, la técnica y el arte estético indican. Es posible que el tratamiento no cumpla con mis expectativas y que hay muchas variables a tener en cuenta, en cuanto a los resultados estéticos que se pretenden.


Asimismo, he COMPRENDIDO las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También he sido informado, he comprendido y acepto el alcance, los riesgos y las contraindicaciones descritas para el tratamiento. 

INDICACIONES POST-TRATAMIENTO:

Tras el procedimiento es conveniente que realice los cuidados necesarios para conseguir los resultados óptimos del tratamiento.

  • No realizar deporte o ejercicio en las 48h siguientes

  • No realizar actividades que produzcan sudoración en la zona en 48h

  • No aplicar calor a la zona en 48h

  • No exposición solar en 48h

  • Evitar reposar o aplicar presión sobre la zona infiltrada

  • No manipular la zona infiltrada en los próximos 7 días, salvo indicación por el profesional sanitario.

  • No aplicar cremas ni maquillajes sobre la zona infiltrada en 48h, salvo productos indicados por el profesional sanitario.

  • Aplicar tratamiento indicado para inflamación o dolor en la zona

CONTRAINDICACIONES:

  • Embarazo

  • Lactancia

  • Alergia severa al ácido hialurónico o manitol

  • Avisar en caso de alergia a lidocaína.

  • Hipersensibilidad o alergia conocida a cualquiera de los componentes del producto.

CONSIENTO

  • En todo momento se me da la opción de revocar este consentimiento.

    Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. 

    Consiento la realización de este tratamiento.

Enterado y conforme,

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